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*Cliente/Nombre Compañía

*Nombre del Contacto

Puesto

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*Dirección de Facturación

Dirección de Envio (en caso de ser diferente de la dirección de facturación)

*Representante de Ventas (introduzca el nombre de su respresante de ventas o ninguno en caso de no haber sido atendido por uno)

*Seleccione el Producto Deseado

*Tipo de Sistema (ej: UF, MBR, OI)

*Capacidad

*Motivo de solicitud del trabajo

*Fabricante

*Modelo

*Ubicación del elemento en el sistema

*Edad del Elemento

*Algún daño actual en el exterior de la membrana?
YesNo

*Configuración del Sistema

*Tasa de flujo de producción de agua – diseño (gpm, m3/d, MGD)

*Tasa de flujo de producción – actual (gpm, m3/d, MGD)

*Conductividad del Suministro

*Conductividad Permeable

*Diferencial de Presión – diseño

*Diferencial de Presión – actual

*Presión del Suministro – diseño

*Presión del Suministro – actual